Dengan ini menyatakan bahwa:
| Informasi Hak dan Kewajiban Pasien | |
| 1 | Saya telah mendapatkan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien, tata tertib, dan tarif di dan bersedia mematuhi peraturan yang berlaku. |
| Pelayanan Kesehatan | |
| 2 | Saya bersedia untuk dilakukan pemeriksaan, prosedur diagnostik, perawatan, dan pengobatan di oleh dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lainnya. |
| 3 | Saya memahami bahwa adalah rumah sakit pendidikan satelit, sehingga saya bersedia untuk menerima pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang masih mengikuti pendidikan sesuai prosedur dan mengizinkan data/ hasil pemeriksaan yang terdapat dalam rekam medis saya dipergunakan sebagai bahan pembelajaran oleh rumah sakit. |
| Penjelasan Persetujuan Risiko Tinggi | |
| 4 | Saya mengerti bahwa apabila diperlukan pemeriksaan/ tindakan/ pengobatan yang berisiko tinggi, maka akan dilakukan pemberian persetujuan/ penolakan dengan menggunakan formulir khusus (informed consent). |
| Pelepasan Informasi Kesehatan | |
| 5 | Saya bersedia memberi kuasa kepada untuk memberikan informasi kesehatan tentang diri saya bila diperlukan untuk proses klaim asuransi/ perusahaan sesuai peraturan yang berlaku. |
| Tanggung Jawab terhadap Barang Milik Pasien | |
| 6 | Saya bertanggung jawab terhadap barang-barang milik saya/ pasien maupun keluarga pasien. |
I hereby declare that:
| Patient Rights and Responsibilities | |
| 1 | I have received information regarding patient rights and responsibilities, hospital rules, and fees at and agree to comply with the applicable regulations. |
| Health Services | |
| 2 | I agree to undergo examinations, diagnostic procedures, care, and treatment at by doctors, dentists, and other healthcare personnel. |
| 3 | I understand that is a satellite teaching hospital; therefore I agree to receive healthcare provided by health personnel who are still in training according to procedures and permit the data/results in my medical records to be used as learning material by the hospital. |
| Explanation of High-Risk Consent | |
| 4 | I understand that if examinations/procedures/treatments that carry high risk are required, consent/refusal will be obtained using a special form (informed consent). |
| Release of Health Information | |
| 5 | I authorize to release my health information if required for insurance/company claim processes in accordance with applicable regulations. |
| Responsibility for Patient's Belongings | |
| 6 | I am responsible for my / the patient's and the patient's family's belongings. |